La Terapia Manuale è una disciplina specifica che appartiene alla fisioterapia e segue i principi di fisiopatologia della medicina tradizionale. Negli ultimi decenni molti lavori di ricerca scientifica hanno validato l’efficacia dell’approccio della Terapia Manuale in diverse patologie muscolo- scheletriche; purtroppo tale metodica non ha ancora lo spazio che si merita all’interno del percorso formativo universitario del fisioterapista. In Italia chi sta provato a cercare di supplire a questa carenza sono i Master Universitari di Terapia Manuale Ortopedica.
E’ da sempre riconosciuto e le nostre basi osteopatiche ne sono la conferma che il buon funzionamento della struttura migliora notevolmente e la condiziona la funzione di organi ed apparati. La correlazione diretta tra viscere e soma , condiziona e amplifica notevolmente le capacita’ di autoguarigione del corpo umano . L’esercizio terapeutico è l’insieme di movimenti, posture ed attività che permettono di migliorare o ripristinare una funzione persa dal paziente oppure prevenirne le disfunzioni prodrome della patologia. Innumerevoli studi hanno dimostrato quanto l’esercizio fisico sia importante per il benessere del corpo e della mente, dei visceri e del sistema endocrino . Ne è conferma che l’attività fisica in palestra, è da anni indicata come attività elettiva da parte della comunità scientifica per prevenire o curare molte patologie. Tale pratica, purtroppo, si è scontrata con la mancanza di cultura specifica da parte degli operatori, comportando una discontinuità dei risultati e lasciando insoddisfatte, di conseguenza, le aspettative.

In questo corso  verranno affrontate in modo specifico dei modelli di approccio mediante la terapia manuale ed esercizi specifici per  patologie osteomuscolari che interessano tutti i  distretti del corpo umano: bacino e rachide lombare, rachide dorsale , rachide cervicale , arto superiore arto inferiore, . 

1      Che cos’è la Terapia Manuale? La terapia manuale ortopedica (OMT = Orthopedic Manipulative Therapy) consiste nell‟esame e il trattamento dei disturbi delle funzioni dell‟apparato locomotore. Questi si presentano con sintomi di  dolore e debolezza parestesie   e con segni clinici come una mobilità alterata e dei cambiamenti tessutali (Kaltenborn 2002: 57; Kaltenborn 2003: 1 und 65; Schomacher 2004: L‟arte di curare i malatti con le mani è vecchia come la storia della medicina (Kumar 1996). Dott. James Mennell l‟insegnò dal 1916 in poi ai fisioterapisti nella “scienza e l‟arte della mobilizzazione articolare” (titolo del suo libro; Mennell 1949 e 1952). Il suo successore Dott. James Cyriax continuò la tradizione di insegnare fisioterapisti. Geoffrey Maitland e Freddy Kaltenborn con Olaf Evjenth sono i fisioterapisti ai quali dobbiamo i due concetti fondamentali della Terapia Manuale nella fisioterapia. Essi si sono uniti a livello internazionale nel 1974 nell‟IFOMT (International Federation of Orthopedic Manipulative Therapists). Con questo fondo storico la terapia manuale d‟oggi è basata principalmente sulle scienze mediche di base come l‟anatomia funzionale e la neurofisiologia. Una vasta attività internazionale di ricerca scientifica inserisce la terapia manuale nella medicina basata sull‟evidenza (“evidence based medicine”). Il ragionamento clinico nella terapia manuale usa argomenti scientificamente validati per quanto essi sono disponibili. (\AITR\Presentazione-OMT-2009.DOC / J. Schomacher)

2      La Terapia Manuale nell’ambito della fisioterapia Le definizioni della fisioterapia e della terapia manuale ortopedica dimostrano che la terapia manuale è una specializzazione nella fisioterapia per i disturbi delle funzioni del sistema locomotore (à www.ifomt.org). La Terapia Manuale Ortopedica è una specializzazione nella fisioterapia per la gestione completa e conservativa del dolore e d’altri sintomi causati da disfunzioni neuro-muscoloarticolari dal rachide e dagli arti.  

 Terapisti OMT lavorano nel sistema medicale ortodosso in stretta collaborazione con i medici. I terapisti sono responsabili di fare una diagnosi clinica fisica e di decidere l’idoneità del paziente per il trattamento osservando precauzioni e scoprendo contro-indicazioni. L’applicazione dell’OMT è basata su un esame approfondito del sistema neuro-muscoloarticolare. Questo esame serve per definire, in termini fisici, la presente disfunzione nel sistema articolare, muscolare e neurale. Allo stesso modo, l’esame mira a distinguere tra condizioni perche’ sia appropriata OMT e contro-indicazioni nella  gestione con l’OMT e quelle dove anomalie anatomiche o processi patologici limitano oppure dirigono l‟uso di procedure OMT.  

3. La Terapia Manuale Ortopedica L’obiettivo principale dell’OMT è di ripristinare la funzione massimale e indolore del sistema neuro-muscolo-articolare (IFOMT 2006) in un equilibrio posturale (IFOMT 1992). L‘importanza della Terapia Manuale Le esigenze finanziarie della politica sanitaria e l’evoluzione nel mondo medico domandano a noi fisioterapisti di basare la nostra pratica sull’evidenza scientifica (che gli inglesi chiamano evidence based medicine/practice EBM). La Terapia Manuale ci offre un approccio manuale con una metodologia scientifica che ci da risultati visibili, misurabili e controllabili – senza perdersi in troppe ipotesi teoriche. Il suo procedimento logico è basato sulle scienze fondamentali in medicina come l’anatomia funzionale e la neurofisiologia. Cosi ci permette una comunicazione chiara con pazienti, colleghi e medici con un ragionamento clinico fondato e praticabile nel lavoro quotidiano. (\AITR\Presentazione-OMT-2009.DOC / J. Schomacher)  

Contenuti della Terapia Manuale . Il fisioterapista e l’Osteopata  si trovano davanti al paziente con i suoi sintomi e segni clinici e le esigenze della società con i suoi mezzi finanziari limitati. Il  fisioterapista e l’osteopata possono agire soprattutto sul sistema meccanico (artroneuro-muscolare). Gli stimoli del movimento influiscono sui sistemi neurologici, endocrinologici e metabolici. L‟azione del fisioterapista e dell’osteopata , agisce non soltanto sul sistema locomotore ma su tutto l‟organismo!  

3     L‟interazione tra il paziente e il terapista è quindi essenziale nel trattamento come anche definire un rapporto in cui il paziente dirige in prima persona ed orienta la terapia secondo il suo bisogno specifico ed emozionale. E’ quindi fondamentale precisare che la terapia manuale non è mai aggressiva e dominante nella scena terapeutica , il fisioterapista e l’osteopata devono saper dirigere dopo valutazione appropriate il modello riabilitativo , rieducativo secondo un biofeedback che include necessariamente il paziente come attore principale , va valutato inoltre  il mondo circostante nel quale vive il paziente (modello biopsicosociale e l‟ ICF = International Classification of Functioning, Disability and Health; à www.who.int/classification/ICF). L‟insegnamento della terapia manuale si concentra su gli aspetti fisici senza negare l‟importanza degli aspetti psicosociali. L’esame comprende 6 classificazioni del paziente e segue una logica chiara e argomentata con obiettivi precisi. L’esame è basato a livello internazionale sul principio dello „SOAP“ (Subjective, Objective, Assessment, Plan), che sarebbe in Italiano: SOMP (Soggettivo, Oggettivo, Misure, Progetto) (Viel 1998: 33). Un esame d’orientamento test specifici  permettono  di focalizzare il problema, che è poi analizzato in un esame specifico. Dopo avere trovato il “nucleo del problema” vengono ricercati  i fattori che influenzano o causano il problema. È importante porre l‟accento sul fatto che la diagnosi fisioterapica (= funzionale) mette in correlazione la disfunzione del sistema locomotore e i sintomi del paziente. Cosi essa completa la diagnosi del medico, che è piuttosto strutturale, senza competerla! Il trattamento fisioterapico ed osteopatico ad alleviare il dolore rispettivamente sintomo cerca di migliorare la forza, la resistenza, la coordinazione e la mobilità (articolare, muscolare, neurale ...). Questo aumento della funzione dell‟apparato locomotore è trasferito nella vita quotidiana e professionale del paziente. Il trattamento dell‟apparato locomotore ha anche degli effetti sugli altri sistemi dell‟organismo come gli organi interni.  

Il trattamento nella terapia manuale può essere classificato in 6 categorie, fra le quali il terapista sceglie secondo i bisogni del paziente: 1. trattamento dei sintomi; 2. mobilizzazione dell‟ipomobilità; 3. mantenere la mobilità; 4. stabilizzazione e controllo motorio dell’ipermobilità e allenamento fisico; 5. influenzare il cambiamento tessutale; 6. informazione e istruzione (Schomacher 2001 a: 114). 

4     Basi teoriche Una caratteristica tipica della terapia manuale del Concetto OMT Kaltenborn-Evjenth è la considerazione della meccanica articolare. L‟esame e il trattamento non sono guidati soltanto dalla reazione del paziente in quanto riguarda il dolore oppure un altro sintomo, ma anche dalla disfunzione del movimento. Bisogna tener conto dunque di due aspetti: 1. L‟analisi e il trattamento del dolore per il quale la terapia manuale si basa sulla fisiologia del dolore nella sua complessità utilizzando il modello biopsicosociale (Engel 1977). 2. L‟analisi e il trattamento della disfunzione che è in correlazione con i sintomi (Kaltenborn 2002: 57). Il dolore La fisiologia del dolore ci insegna a distinguere tra un dolore del recettore (= nocicettivo) e un dolore neuropatico (Weiß e Schaible 2003: 4). L‟ultimo può nascere nel sistema nervoso sia da una lesione dell‟assone oppure a causa di un‟ipersensibilizzazione del sistema nervoso. Questa ipersensibilizzazione è una caratteristica del dolore cronico. La sua intensità non è più necessariamente proporzionale alla lesione (come nel dolore acuto) e può rappresentare una patologia propria (Schomacher 2001 b + c).

5      Influenze sul dolore nel modello biopsychosociale (Waddell 1998: 228) Stress psicologico Nocicezione Atteggiamenti e credenze Comportamento nella malattia Ambiente sociale (\AITR\Presentazione-OMT-2009.DOC / J. Schomacher) 4 Questa ipersensibilizzazione è spesso suscitata da un dolore nocicettivo e influenzata da diversi fattori psicosociali (Fig. 1). Il dolore cronico richiede perciò un approccio specifico che va oltre il trattamento semplice analgesico con mezzi fisici e anche oltre il solo trattamento della lesione periferica (Vlaeyen et al. 1999; Gifford 1998). La nocicezione rappresenta quindi soltanto una parte del fenomeno complesso del dolore. Il modello biopsycosociale e il modello dell‟ICF dimostrano che l‟esperienza del dolore è influenzata da vari fattori che interagiscono tra loro. La fisioterapia e anche la terapia manuale non devono perciò limitarsi all‟analisi ed al trattamento di una lesione (nocicezione). Devono anche considerare e occuparsi di una persona complessa e sofferente nel suo ambiente. In lingua inglese si parla di dover trattare il paziente manualmente (“hands on”), ma che in certi casi è più utile una gestione del modo di vivere il dolore in un trattamento che guida il paziente anziche di trattarlo manualmente (“hands off”) (Jones e Rivett 2004: 44). La disfunzione Il concetto di base del dolore del recettore si fonda da un punto di vista meccanico sull‟ipotesi che l‟origine del dolore è in gran parte una tensione eccessiva dei tessuti (lesi) (vedi Cyriax 1982: 43). Questo vale soprattutto per il dolore acuto. Nel dolore cronico (vedi sopra) bastano spesso piccoli stimoli e dunque piccole disfunzioni per mantenere lo stato d‟ipersensibilizzazione del sistema nervoso (Gifford 2004). Questi stimoli possono addirittura essere clinicamente non visibili (Giamberardino 2003). Oltre dal sistema locomotore possono provenire anche da altre strutture (Fig. 2). L‟esame di un paziente cronico richiede dunque delle capacità sviluppate per scoprire anche delle disfunzioni minime ma importanti che in una persona sana non provocano nessun dolore. Il modello concettuale della disfunzione del movimento parte dall‟idea che c‟è una mobilità fisiologica la quale permette una funzionalità soddisfacente alla persona senza mettere in eccessiva tensione le strutture del sistema locomotore. Tensione nel senso meccanico può essere provocata sia da un allungamento dei tessuti che da una loro pressione oppure addirittura di forze di taglio.

6     Una disfunzione del movimento significa o una riduzione oppure un eccesso del movimento in riguardo della quantità (ampiezza: iper- e ipomobilità) e della qualità (controllo motorio) (O‟Sullivan 2005). Queste disfunzioni possono aumentare la tensione dei tessuti e quindi causare stimoli nocicettivi che a loro volta creano un dolore. Questo all‟inizio è acuto, ma può diventare rapidamente cronico quando il sistema nervoso subisce una ipersensibilizzazione. Alterazioni tessutali accompagnano spesso una disfunzione del movimento come l‟edema o l‟atrofia. La disfunzione del movimento insieme con l‟alterazione tessutale e il sintomo (dolore) sono chiamati anche con il termine osteopatico “disfunzione somatica” (Kaltenborn 2002: 57). Questa disfunzione è la meta principale dell‟approccio manuale “hands on: mani su” nella terapia manuale – oltre all‟approccio più generale del dolore che spesso comprende anche la strategia “hands off: giu’ le mani” . L‟obiettivo è di trovare e di trattare la disfunzione del movimento (oppure piu’ disfunzioni  e l’alterazione tessutale che sono correlati secondo una logica neurofisiologica  con i sintomi (in inglese: signs and symptoms; Kaltenborn 2002: 57) Il trattamento della disfunzione non elimina soltanto lo stimolo nocicettivo, ma agisce anche sugli altri livelli e li favorisce. Il dolore può „nascere“ in quasi tutte le strutture! (\AITR\Presentazione-OMT-2009.DOC / J. Schomacher)

 

  Modello concettuale della disfunzione del movimento Essendo la disfunzione del movimento una specie di “nucleo” per l‟approccio diretto (“hands on”) in terapia manuale, bisogna analizzarla meglio. La meccanica è suddivisa in cinetica e in cinematica. La cinetica risponde alla domanda perché qualcosa si muove (dinamica) oppure non si muove (statica) analizzando le forze. La cinematica invece risponde alla domanda come qualcosa si muove analizzando il movimento nello spazio e nel tempo (Klein 2005). La visione meccanica di Kaltenborn è stata influenzata molto da MacConaill che sottolinea gli aspetti artrocinematici del movimento (MacConaill e Basmajian 1977; MacConaill 1989). L‟artrocinematica è l’analisi dei movimenti delle superfici articolari tra loro. Secondo una ipotesi fondamentale di Kaltenborn una limitazione dello scivolamento tra le superfici articolari è la causa principale di tanti disfunzionamenti del movimento (Kaltenborn 2005: 37). Di conseguenza l’asse fisiologica del movimento si sposta verso la rima articolare, dove succede una pressione puntiforme mentre d’altra parte avviene un‟apertura dell‟articolazione.Si è di fronte a una disfunzione articolare che compromette la mobilita’ ed il normale scivolamento delle superfici articolari . Uno come l’altro possono causare un aumento di tensione eccessivo e quindi dolore – sia nelle strutture articolari che periarticolari come muscolo e nervo! Diversi fattori possono suscitare questa limitazione dello scivolamento. Da una parte ci sono fattori che aumentano la pressione articolare limitando cosi lo scivolamento delle superfici. Questo succede in generale nelle articolazioni ipomobili a causa di una capsula articolare retratta, uno spasmo muscolare, delle superfici articolari ruvidi, aderenze tra le superfici et al. Questo fatto meccanico è conosciuto da tanto tempo in ortopedia (Jordan 1963: 22 / ).   D‟altra parte c‟è l‟insufficienza dei fattori che normalmente inducono lo scivolamento delle superfici articolari – spesso in articolazioni ipermobili. Esempi sono la rottura del legamento crociato nel ginocchio e la debolezza (coordinativa) dei muscoli della cuffia dei rotatori nella spalla. Nel rachide questo fenomeno è stato spiegato con il modello della zona neutra per il segmento vertebrale (Panjabi e White 2001: 66; Panjabi 1992; 1990: 21 und 88). Questa spiegazione è probabilmente applicabile anche sulle articolazioni periferiche. La limitazione dello scivolamento delle superfici articolari può dunque risultare sia nell‟articolazione ipomobile che ipermobile! La valutazione dei movimenti delle superfici articolari rappresenta allora una parte essenziale dell‟esame. In esso bisogna distinguere fra movimenti rotativi (intorno à un‟asse) e movimenti traslatori (rettilinei con riferimento à un piano). La quantità, la qualità con la sensazione di fine movimento e i sintomi che sono associati sono criteri importanti di valutazione durante l‟esame. Nel trattamento delle rigidità articolari causati da tessuto connettivale (per esempio della capsula articolare) spesso fu applicata la mobilizzazione rotativa oltre il primo stop del movimento. Questa può provocare una compressione puntuale tra le superfici articolari causando danni per la cartilagine – oltre ad un dolore di pizzicamento risentito dal paziente. Per evitare questi fenomeni si sceglie delle tecniche con movimenti traslatori che evitano – soprattutto con la trazione – un‟eventuale compressione delle superfici articolari (Fig. 5 e 6). Per orientare i movimenti traslatori, Kaltenborn nel 1954 ha introdotto il cosidetto piano di trattamento „per ridurre le forze compressive sull’articolazione ancora di più“ (Kaltenborn 2005: 14).